למה לטפל בשן עם דלקת שקטה? למה להתערב אם לא כואב?

כאשר יש זיהום בתעלה, החיידקים מנסים בעצם להכנס לתוך הגוף מקצה השורש אל העצם הסמוכה ומשם לשאר האברים. הגוף מגיב ע"י גיוס מערכת ההגנה שמתארגנת בעצם הסמוכה לקצה השורש. לצורך כך, תאי ההגנה סופגים את העצם סביב קצה השורש וגם את קצה השורש עצמו. בשלב זה אנו רואים ברנטגן נגע כהה ויכולים לזהות דלקת. בדר"כ המצב אינו כואב.
מתי נוצר כאב? כאב נוצר כאשר נוצר לחץ באזור הנגע. מתי נוצר הלחץ? הלחץ נוצר כאשר התגובה של מערכת החיסון מתגברת כתגובה לחדירת חיידקים. כלומר, כאשר החיידקים "מרימים ראש" הגוף מגביר את עוצמת התגובה ונוצרת פעילות "חזקה", "חריפה" שגורמת ללחץ ולכאב. נוכל לעזור לגוף להתמודד עם הזיהום ע"י מתן אנטיביוטיקה אך אנו נשיג רק הנמכת האש ולא ריפוי. האנטיביוטיקה לא חודרת לתוך התעלה בקצה השורש (אין שם כלי דם) ולכן לא יכולה לפעול על החידקים המוסתרים שם.
יכול לעבור זמן רב עד שדלקת שקטה,כרונית, תהפוך לסימפטומטית, כואבת. הנזק לעצם סביב השורש הוא תהליך מתמשך והיא נספגת כדי לפנות מקום לעוד תאי ההגנה שמגויסים לאזור. אם נחכה ולא נטפל במקור הזיהום ע"י טיפול שורש, חידוש טיפול שורש או אפיסקטומי, נאבד כמות עצם קריטית ולא נוכל לשמר את השן. כמו כן, נוכל להגיע למצב של זיהום חריף, מסכן חיים הדורש אשפוז.
לא מומלץ להמתין ולעקב טיפול מהסיבה שאין כאב. הנזק המצטבר לעצם ולשן יגרום לקושי לשמר את השן. אם יהיה צורך לעקור שן ולבצע שתל, חבל יהיה לאבד עצם הדרושה לייצוב השתל העתידי. חשוב לכן לבצע צילומי מעקב לכל שן שעברה טיפול שורש בעבר.

 

broken_ins1

בשן נשבר מכשיר בטיפול שורש ישן. לא בוצע חידוש טיפול שורש והתפתחה דלקת בקצה השורש.

חזרה

אפיסקטומי – מכסה על פח זבל?

הדעה הרווחת שתמיד עדיף לבצע חידוש טיפול שורש לפני ביצוע חידוש טיפול שורש כירורגי, אפיסקטומי, מקורה בתחושה שטיפול בכל התעלה, לכל אורכה (בחידוש טיפול שורש) עדיפה על טיפול בסגמנט האפיקלי (קצה השורש) בלבד, המבוצע בפרוצדורה הכירורגית (אפיסטקומי).

שאלו את עצמכם..האם במהלך חידוש טיפול שורש אנו מסלקים את כל החידקים מהתעלה? התשובה היא..לא. אנחנו משאירים חיידקים בנישות אי-רגולריות לאורך התעלה ובאזורי חיבור בין התעלות (איסטמוס). לאחר כשלון חידוש טיפול שורש מסתבר כי הזיהום השארי באיסטמוס הלא נגיש הספיק כדי לתחזק את הזיהום למרות שהתעלות טופלו. כך גם בתעלות אובליות ופחוסות עם "סנפירים" אנטומים. ההכנה העגולה עם מכשירי הסבב יוצרים קונוס יפה ועגול ומשאירים 40-60% מפני שטח התעלה ללא מגע יד אדם (ללא ניקוי כלל).

באפיסקטומי אנו אכן לא מטפלים בתעלה לכל אורכה, אך האזור הקריטי האפיקלי מטופל בראייה ישירה כולל האזורים האי-רגולרים, אזורים שלא ניתן להגיע אליהם באופן אורטוגרדי דרך הלישכה. זו הסיבה שאפיסקטומי בטכניקה המודרנית בעל פרוגנוזה מעולה. השחזור האפיקלי יוצר מחסום המבודד את החיידקים הנותרים בתעלה מהאזור הסב-חודי. גם בחידושי טיפול שורש אנו "קוברים" את החידקים הנותרים לאורך קירות השן ובשקעים אנטומים ע"י סתימת השורש ומבודדים אותם מהרקמה הסב-חודית. האשליה ש"התעלה נקייה לכל אורכה" היא אשליה והצלחת הטיפול מתרחשת למרות נוכחות חיידקים שארים בתעלה.

לסיכום. גם בחידוש טיפול שורש וגם באפיסטקומי אנו משאירים זיהום בתעלה ומבודדים אותו מהאזור הסב-חודי. באפיסקטומי אנו עושים זאת בראייה ישירה. ניתן באופן כירורגי לעקוף מכשולים בתעלה ולטפל באזורים אי-רגולרים אפיקלים (דבר שלא ניתן לעשות במהלך חידוש טיפול שורש). זו הסיבה שלאפיסקטומי סיכויי הצלחה טובים מאלו של חידוש טיפול שורש במצבים רבים. אפיסקטומי הוא בהחלט מכסה אטום ויעיל.

 

חזרה

טיפול שורש חוזר, חידוש טיפול שורש ומייד אח"כ אפיסקטומי – כלי קליני שאין לזלזל בו

ישנם מצבים קלינים בהם ניתן לצפות מראש כי יקשה לבצע טיפול שורש חוזר בלבד.  גם אם סיכויי ההצלחה בספרות של חידוש טיפול שורש הוא כ 80%, יש לקחת בחשבון את המצב בו הטיפול לא יצליח להביא לריפוי הדלקת בקצה השן. לאפיסקטומי בשיטה המודרנית תוך שימוש במקרוסקופ דנטלי וציוד אולטרסוני יש סיכויי הצלחה טובים מאד (בספרות כ 90%), אך לא תמיד המצב מאפשר לבחור באפיסקטומי כבחירה טיפולית ראשונה.

במצבים אלו אני ממליץ למתרפא לבצע חידוש טיפול שורש ומראש מסביר כי יתכן צורך אפיסקטומי כטיפול משלים. לשני הטיפולים יחדיו סיכויים מעולים לרפא את הדלקת בשן. אם 20% מטיפולי השורש החוזרים לא מביאים לריפוי, מתוכם רק 10% לא יעברו ריפוי לאחר אפיסקטומי משלים, כלומר, רק 2% מהמקרים לא יעברו ריפוי לאחר שני הטיפולים יחדיו.
הקושי לבצע את שני הטיפולים הוא בעיקרו כלכלי.

אנסה להמחיש את דבריי מתוך הדוגמא הבאה…
מדובר בשן חותכת קדמית לא מטופלת כבר זמן רב עם דלקת שקטה. כדי להלחם בדלקת הגוף מפנה עצם סביב קצה השורש אך גם סופג את קצה השורש. מצב זה מביא לקיצור השורש אך בעיקר, גורם לפתיחת קצה התעלה בחוד השורש. מסיבה זו לא ניתן לעיתים לנקות ולאטום באופן יעיל את הקצה בטיפול הסטנדרטי דרך התעלה (בחידוש טיפול שורש). כמו כן לעיתים יש קיצור השורש והישארות קצה חומר סתימת השורש מעבר לחוד השן, ממש בתוך העצם הסמוכה. לא תמיד ניתן למשוך את סתימת השורש במהלך פינוי החומר בתעלה. טיפול כירורגי, אפיסטקומי, מסוגל לראות את קצה השורש בראייה ישירה ובהגדלה ולנקות ולאטום אותו באופן ישיר

במקרה זה לא ניתן לבצע מייד אפיסקטומי מכיוון והמבנה (בסימה והבורג) לא תקינים ויש לחדש אותם ולכן מומלץ באותה ההזדמנות לחדש גם את טיפול השורש.

כלומר בשלב ראשון מנקים את כל התעלה (לכל אורכה) בטיפול הראושני (חידוש טיפול השורש) ובשלב השני מבצעים סידור קצה השורש ואיטומו בראייה ישירה (אפיסקטומי) באופן כירורגי. שילוב מנצח עם סיכויי הצלחה מעולים. בעלות אכן גבוהה, אך עומדת שווה בשווה מול עקירה, שתל ושיקום על שתל.

 

חזרה

טיפול שורש ואפיסקטומי בשן #25 עם דלקת סב-חודית.

בשן #25 דלקת סב-חודית. השן עם אובליטרציה (סגירת התעלה).

לאחר שלא אותרה תעלה, למרות השימוש במקרוסקופ דנטלי, הוחלט לבצע איטום של אזור הקידוח ולבצע אפיסקטומי.

מכיוון וקצה השורש היה קרוב לסינוס המקסילרי הוחלט לבצע צילום CT כדי לתכנן את הפרוצדורה הכירורגית.

6 חודשים לאחר האפיסקטומי ניתן לראות ריפוי מלא.

מקרה זה מדגים כי גם אם לא ניתן לבצע טיפול שורש מלא, ניתן לבצע השלמה כירורגית, אפיסקטומי.

 

 

חזרה

טיפול השורש בשן נכשל, אפיסקטומי עדיף במקרה זה על חידוש טיפול שורש

טיפול השורש בוצע ע"י רופא כללי שהפנה את המתרפא לאפיסקטומי. זהו מקרה קלאסי בו אפיסקטומי הוא הבחירה הראשונה לפני ביצוע חידוש טיפול שורש.

אני אפרט:

1. הכתר והמבנה תקינים ואין צורך להחליפם. אם הם היו לקויים, לאחר הסרתם יחשף טיפול השורש והגישה הישירה אליו תחייב בשלב ראשון חידוש טיפול השורש ומעקב. רק במידה ולא יהיה ריפוי ניתן יהיה לשקול טיפול שורש כירורגי – אפיסקטומי.

2. כאשר בוחנים את סתימת השורש בצילום הסופי, ניתן להבחין כי טיפול השורש קצר ואינו כולל כיפוף הנמצא בקצה השורש. בצילום האורך ניתן לראות כי אחד המכשירים "ממשיך ישר" ואינו "תופס את הכיפוף". זה מרמז כי ישנו סיכויי שיש סטייה באזור זה מציר התעלה המכופף. במידה וננסה לחדש את טיפול השורש, נגיע לאזור זה, ולא נצליח לחזור לתוואי התעלה המקורי (כלומר, להגיע לקצה השורש המזוהם). אם לא נגיע לקצה המכופף, לא ננקה אותו, לא נוכל להתגבר על הזיהום והדלקת תמשיך.

 לסיכום, מכיוון שהכתר והמבנה תקינים ויש סיכויי גבוהה כי לא יהיה ניתן להגיע לתעלה בקצה השורש (מקור הזיהום) במהלך חידוש טיפול שורש, המסקנה המתבקשת היא כי אפיסקטומי הוא הבחירה הראשונה במקרה זה. בטיפול השורש הכירורגי עוקפים את המכשולים ומגיעים ישירות לקצה, מנקים אותו ואוטמים אותו ובכך פותרים את בעיית הזיהום והדלקת.

חזרה

חידוש טיפול שורש – משימה למומחה לטיפולי שורש, אנדודונט מומחה.

  טיפול השורש כשל. יש דלקת בקצה השורש למרות טיפול השורש המבנה והכתר. בין אם הסיבה היא טיפול שורש לקוי או שיקום (כתר ומבנה) לקוי, בין אם מדובר בטיפול שורש ושיקום חדש או ישן מאד, יש כרגע זיהום. מיקום הזיהום בתעלה בקצה השורש וכדי להתגבר על הזיהום יש להגיע לאזור זה, לנקות ולאטום אותו מחדש.

  ישנן שתי אפשרויות. אחת היא לחדש את טפול השורש דרך הכתר או לאחר הסרתו. אפשרות שנייה (מפורטת במאמר אחר) היא טיפול שורש כירורגי, אפיסקטומי, כלומר: הגעה לקצה השורש דרך העצם, ניקויו ואיטומו. בשיטה זו אין צורך לפגוע בכתר תקין.

   חידוש טיפול שורש הוא בעצם טיפול ושרש חוזר. במהלכו יש צורך לחדור דרך הכתר (לעתים יש להסיר את הכתר לחלוטין) ולסלק את המבנה (הסתימה). לאחר מכן יש להוציא את כל סתימת השורש הישנה. חשוב להבין שיש לשפר משמעותית את טיפול השורש הקודם. יש לנסות ולאתר תעלות שפוספסו בטיפול הראשוני, להגיע קרוב יותר לקצה השורש מהטיפול הראשוני ולבצע כמות שטיפות גדולה משמעותית מזו שבוצעה בטיפול הראשוני. הסיבה היא, חיידקים. יש להתגבר על חיידקים עמידים, אחרת הזיהום יישאר והדלקת בקצה השורש תמשיך.

  במהלך חידוש טיפול שורש, האנדודונט, מומחה לטיפולי שורש, משתמש במיקרוסקופ כדי לאתר אזור מזוהמים ותעלות שלא טופלו בטיפול הראשוני, ציוד וחומרים מתקדמים כדי לחטא את התעלה ולהתגבר על מדרגות ומכשולים מהטיפול הראשוני. זמן הטיפול אצל מומחה ארוך ולכן גם זמן ואיכות ניקוי התעלה טוב יותר.

   חידוש טיפול שורש מהיר וקצר יגמר בכישלון נוסף. ולאחריו המלצה על עקירת השן וביצוע שתל. פתרון "הקסם". פתרון זה קל לרופא, נראה קסום למתרפא אך שגוי מבחינות רבות. לשתל עלות גבוהה, יש לעתים צורך בהשתלת עצם והרמת סינוס, הוא מפתח מחלת חניכיים חשוכת מרפא. השתלים נקלטים את הקליטה הראשונית אך לאורך זמן מפתחים סיבוכים מאוחרים.

  כאשר חידוש טיפול שורש מבוצע בסטנדרטים הגבוהים ביותר ומצליח, מבוצע מבנה וכתר והשן יכולה להחזיק תקופת חיים. לכן המאמץ על שימור שיניים, גם אם הם במצב "לא מי יודע מה", משתלם .

חזרה

טיפול שורש שהסתיים בשבר פוצר בתעלת השורש

שבר מסוג זה של פוצר במהלך טיפול שורש אינו מקרה רגיל.
  • מדובר במכשיר גדול יחסית, כלומר, פתיחת ההיצרות האפיקלית משמעותי ולא יהיה ניתן לבצע איטום באופן סטנדרטי.
  • מעבר האפקס משמעותי ביותר ועקב מבנה הפוצר יהיה קשה למשוך אותו בגישה המוגבלת דרך התעלה.
  • יש הרחבה בשליש קורונלי של התעלה באופן מוגזם ויש לבדוק במהלך הטיפול שאין פרפורציה באזור צוואר השן.
מסיבות אלו אני מעריך כי יש לבצע גישה כירורגית שתשחרר את המכשיר ותבצע איטום של השליש האפיקלי וגישה דרך התעלה שתוודא כי אין פרפורציה בצוואר השן ותבצע איטום וניקוי של כל שאר התעלה. מדובר בטיפול מורכב אך עם פרוגנוזה טובה.

חזרה

האם ניתן לבצע טיפול שורש או שיש צורך לעקור את השן ? התייעצות עם מומחה לטיפולי שורש

בבדיקה קלינית אותר כיס פריודונטלי עמוק מזיאלי דו-צידי. ישנה גם רגישות טרמלית מוגברת. רנטגנית ניתן לראות אזור רדיולוצנטי באספקט המזיאלי של הלשכה והשליש הקורונלי והאמצעי של השורש המזיאלי. להערכתי מדובר בספיגה צרויקלית (cervical resorption). יתכן והסיבה להתחלת הספיגה היא הטיפול האורתוגנטי שעברה המתרפאה בעבר.
בשלבים התחלתיים של ספיגה צרויקלית ניתן לשמר את השן (לעיתים ללא צורך בביצוע טיפול שורש אלא ע"י טיפול כירורגי משמר חיצוני) אך בשלבים מתקדמים בהם אזור הספיגה הגיע לעומק השורש (לשליש האמצעי במקרה זה) וכאשר מעורבת פתולוגיה פריודונטלית, פרוגנוזת השן אינה טובה ויש לשקול את עקירתה.

חזרה

אורך רנטגני לא מתאים לאורך אלקטרוני בטיפול השורש בשן 47#

שלום, יכולות להיות כמה אפשרויות:
1. מדובר בקריאה נכונה למרות המראה הרנטגני וזאת עקב פתח אפיקלי שיוצא הצידה ולא בקצה השורש הרנטגני או עקב ספיגה אפיקלית בקצה השורש.
2. יכול להיות מצב של הפעלה לא נכונה של המכשיר. יש צורך לוודא כי אין רקמה ויטלית או תעלה נוספת ליד המכשיר במיוחד בתעלה אובלית רחבה. לעיתים יש צורך בשימוש    במכשיר גדול יותר או בייבוש חלקי של התעלה. כמו כן יש לוודא שמבצעים כיול המכשיר ע"י הוצאתו כ 1 מ"מ מעבר לאפקס. (במקרים בהם יש שחזור אמלגם בשן, יש להסירו לפני תחילת הטיפול)
3. יתכן ומדובר במכשיר שאינו  תקין או בבטריות שאינן טעונות באופן מלא.

חזרה

טיפול שורש טוב הוא טיפול שורש באורך עבודה נכון : דיון בנושא קביעת אורך עבודה

  מהו אורך העבודה הנכון לדעתך?
1.  אורך השן האנטומי או עד ה Cemento-Dentinal Junction ?
2.  אורך השן הרנטגני פחות 0.5 מ"מ ?
3.  עד הרגשה טקטילית של התנגדות להכנסת הפוצר – כלומר עד ההיצרות החודית ?
4.  אורך שנקבע ע"י ממקם החוד האלקטרוני ?
בואו נבחן כל שאלה לגופה :
1.   האורך האנטומי ניתן למדידה לאחר עקירת השן או לעיתים (אם אין עיוות) לפי סיטי. גם אם יש CBCT, לא ניתן לאתר את הפתח האפיקלי יחסית לקצה השורש האנטומי. ה CDJ הינו מעבר בין פנים השן לאזור הביולוגי החיצוני וה-PDL. מיקומו וריאבילי בהקף הפנימי של האזור האפיקלי. לכן שני מדדים אלו אינם רלונטים קלינית בקביעת אורך העבודה במהלך טיפול שורש או חידוש טיפול שורש.
2.   מיקום הפתח האפיקלי אינו נמצא בדר"כ בקצה חוד השן אלא בצידו. לעיתים מיקומו מספר מ"מ קורונלית לקצה החוד הרנטגני. אזור ההצרות החודית נמצאת אף היא במרחקים שונים מהפתח האפיקלי ולכן הוא בפרוש לא נמצא 0.5 מ"מ תמיד מהפתח החודי. מכיוון שהצילום הינו דו-מימדי, לא ניתן לראות מעבר של הפתח האפיקלי במיימדים B או P. לדוגמא: אם הפתח החודי נמצא 3 מ"מ קורונלית לחוד השן, נוכל לעבור את הפתח ב 1-3 מ"מ ולראות בצילום שאנו נמצאים בתוך התעלה. לכן המדד הרנטגני אינו מדוייק לקביעת אורך העבודה במהלך טיפול שורש או חידוש טיפול שורש..
3.   הרגשת התנגדות להכנסת הפוצר מצביעה על מגע של הפוצר עם קירות השן. הרחבת האזור הקורונלי לפני קביעת האורך תעלה סיכוי שאזור ההתנגדות יהיה אפיקלי אך לא ניתן לדעת זאת בוודאות מספקת. כיפוף מגביר את ההתנגדות הטקטילית להכנסת הפוצר ויכולה להטעות אותנו, כך גם אזורים אובליטרטיבים ואזורי חיבור בין תעלות סמוכות. לכן "להרגיש" זה בסדר, אך זה לא מספיק מדוייק ואמין בקביעת אורך במהלך טיפול שורש או חידוש טיפול שורש.
4.   קריאה אמינה בממקם חוד אלקטרוני היא השיטה המדויקת ביותר ויש לבצעה מספר פעמים במהלך טיפול השורש. השיטות השונות שהוזכרו (כולל שימוש בפיני נייר לבדיקת דימום) באות כדי לתת אומדן וללוות את קביעת האורך האלקטרונית המדוייקת. במידה ויש סתירה ביניהן  יש להסתמך לבסוף על הקריאה האלקטרונית.
לסיכום :
  השימוש בממקם חוד אלקטרוני הוא ה Standart Of Care ולכן יש להשתמש בו במהלך כל טיפול שורש. מומלץ להשתמש בו מספר פעמים כדי לבדוק השתנות האורך במהלך הפרוצדורה.

חזרה

 

טיפול שורש טוב הוא טיפול שורש באורך עבודה נכון : דיון בנושא קביעת אורך עבודה